DeGuyter-Lehrbuch: Unter diesen schweren, auf organischen Hirnschädigungen beruhenden Symptomen finden sich einige gut charakterisierbare Krankheitsbilder: Das amnestische Syndrom (Korsakoff-Syndrom) ist durch deutliche Störungen der Merkfähigkeit bzw. der Kurzzeit-, geringer auch des Altgedächtnisses, verminderte Auffassungsfähigkeiten, Orts- und Zeitorientierungsstörungen, manchmal auch durch Konfubalationstendenz gekennzeichnet. Häufig folgt es schweren Delirien. Treten in Verbindung mit oder im Anschluß an ein Delir Augenmuskellähmungenen, Pupillenstörungen, Ataxien und eine Somnolenz auf, so liegt eine Wernicke-Enzephalopathie vor. Auch sie ist nicht alkoholspezifisch, sondern kann z.B. auch im Zusammenhang mit MAgen-Darm-Karzinomen oder andersartig bedingten Zuständen einer Mangelernährung auftreten. Ursache ist eine Vitamin-B-1 Mangelsituation, speziell in Form eines Transketolasemangels. Der klinischen Manifestation der Wernicke-Enzephalopathie folgt vielfach ein chronisches Korsakoff-Syndrom. Die amnestischen Störungen, die halluzinatorischen Verkennungen, die Verwirrtheitszustände mit zeitlicher und örtlicher Desorientierung sprechen für eine Funktionsstörung im limbischen System. Das neuropathologische Substrat der Wernicke-Enzephalopathie und des Korsakoff-Syndroms findet sich dementsprechend in den Corpora mammillaria, die ihre Zuflüsse aus der Hippocampus-Formation über den Fornix erhalten, während ihre Efferenzen vor allem die hypothalamischen Regionen erreichen. Das neuropathologische Schädigungsbild ist charakterisiert durch eine spongiöse Auflockerung des Gewebes, einer Vermehrung von Astrozyten, geringradige Erythrodiapedesen aus den pathologisch vermehrten kleinen Gefäßen bei relativ besserem Erhaltungszustand der Nervenzellen. Dieses Syndrom kann in schweren Fällen auch über die Corpora mamillaria hinaus in der Brückenhaubenregion, in der Vierhügelregion oder in den Grenzregionen zum III.Ventrikel gefunden werden. Vor allem die Augenmuskelstörungen sprechen für ein Übergreifen des Prozesses von den Corpora mamillaria auf die Kerngebiete der Brückenhaube oder gar der Medulla oblongata. Die Akutantebehandlung: (Wernicke-Enzephalopathie) erfolgt mit 50mg Thiamin i.v. und 50mg Thiamin i.m. Weitere Behandlung: tägliche Thiamin 100 mg i.m. oder i.v. bis eine ungestörte Nahrungsaufnahme möglich ist. Zusätzliche Substitution von anderen Vitaminen der B-Gruppe, da meist nicht nur isolierter B-1-Mangel besteht. Die Magnesium-Konzentration im Serum ist zu bestimmen und ggf.Magnesium zu substituieren. Korsakoff-Syndrom: Behandlungsversuch mit Piracetam (12g in 1000ml 5%iger Levulose/24h i.v.) Bei den unter chronischem Alkoholismus auftretenden Gangstörungen sind zu differenzieren -Folgen einer Polyneuropathie und -Folgen einer Atrophie der Rinde des Kleinhirn-Vorderwurms Solche Vorderwurmatrophiern fanden sich 42% der Alkoholiker gegenüber 9% einer Kontrollgruppe, wobei zu beachten ist, daß bei über 70jährigen Patienten auch ohne Alkoholismus in der Vorgeschichte die Zahl der Kleinhirnatrophien steigt. Funktionsstörungen der Purkinje.Körnerzellen sowie einschließlich deren irreversibler Verlust äußern sich klinisch in einer Standunsicherheit, die sich bei Dunkelheit und auf schwankendem Boden verstärkt. Neuroradiologisch läßt sich die Vorderwurmatrophie des Kleinhirns gut nachweisen. Gleiches gilt für die Atrophie der Großhirnrinder, die als Substat der alkoholischen Wesensänderung und des dementiellen Abbaus anzusehen ist. Endgültig geschädigte oder abgestorbene Nervenzellen als Substrat einer Atrophie sind selbstverständlich nicht ersetzbar. Klinsiche wie neuroradiologische Untersuchungen zeigen aber, das Funktionsstörungen und Hirnschrumpfung bei mehrwöchiger völliger Abstinenz rückbildungsfähig sein können. Die Grundlagen dieser Funktionsänderungen an den Glia- und Nervenzellen sowie am Neurotransmitter Rotter: Wernicke-Enzephalopathie Kommt es bei chronischen Alkoholikern zu wiederholten Delirien und zu einem Korsakow-Syndrom , das durch mnestische Störungen, illusionäre Verkennungen der Umwelt und Konfabulationen gekennzeichnet ist, so besteht der dringende Verdacht auf eine W.E. Zum Vollbild der W.E. gehören ferner Störungen in der Funktion der äußeren und inneren Augenmuskeln mit einer vertikalen Blickparese, Störungen in der vegetativen Regulation von Kreislauf und Atem sowie eine Somnolenz. Ursache ist ein Mangel an Vitamin B1, der aber nicht nur beim chronischen Alkoholismus, sondern auch bei Resorptionsstörungen anderer Genese, z.B. bei Magenkarzinomen und anderen Schädigungen der Magenschleimhaut vorkommen kann. Die Bezeichnung Poliocephalopathia haemorrhagica superior, weist auf die Bevorzugung bestimmter Gebiete grauer Substanz und Neigung zu Erythrodiapedesen. Morphologisch steht im Vordergrund eine Schädigung der Corpora mamillaria, die meist schon makroskopisch durch eine dunkelbraungraue Verfärbung auffallen. Diese kann sich auch auf die Wand des III.Ventrikels und den Boden des IV.Ventrikels ausdehnen (Differentialdiagnose: infantlie, nekrotisierende Enzephalopathie Leigh, jedoch ohne Mamillarbeteiligung s.u.) Mikroskopisch findet sich bei relativ gutem Erhaltungszustand der Nervenzellen eine spongiöse Gewebsauflockerung mit starker Kapillarproliferation und einer Vermehrung von Gliazellen, meist in Form zytoplasmareicher Astrozyten. Dieses Gewebesyndrom, das bei der W.E. regelmäßig in den Corpora mamillaria angetroffen wird, kann sich in weiteren Bereichen des Hypothalamus und der Mittelhirnhaube ausbreiten und in seltenen auch auf die Stammganglien und die Großhirnrinde übergreifen. Innerhalb der spongiöseb Gebiete kommt es öfter zu Erythrodiapedesen, als deren Folge bei schweren und länger anhaltenden Prozessen auch Siderophagen nachweisbar sind. Massivere Blutungen gehören nicht zum Bild der W.E. (insofern ist die Bezeichnung "hämorrhagisch" eher irreführend). Begleitet ist das Krankheitsbild in den Fällen mit alkoholischer Genese gelegentlich mit einer Polyneuropathie. W.Remmele: Korsakow-Syndrom Während das Wernicke-Syndrom eine akute Krankheit ist, ist das Korsakow-Syndrom eine chronische Erkrankung, in der Vordergrund die Amnesie steht. Kombinationen mit dem Wernicke-Syndrom sind häufig. Wernicke-Syndrom Die "Wernicke-Trias" unfaßt das Syndrom Somnolenz,Ataxie und Opthalmoplegie. Nur Fälle, bei den im akuten Stadium eine Ophtalmoplegie bestand, sollten zum Wernicke-Syndrom gezählt werden. Die komplette Trias ist aber sehr selten und ist durch Hypertension, Hypothermie, Erbrechen und Anorexie zu ergänzen. Das klinsche W.S. ist ebenso wie die morphologisch nachweisbare W.E. nicht spezifisch für Alkoholschädigungen (allerdings 90%), kommt vielmehr auch bei Malabsorption anderer Ursache, bei Magen-Darm-Erkrankungen, bei Tumoren des hämatopoetischen Systems, bei der perniziösen Anämie oder nach Hyperemesis vor. Pathogenetisch bedeutungsvoll sind Thiamin-Mangelzustände und Erniedrungen der Transketolaseaktivität der roten Blutzellen als Voraussetzung der Avitaminose. Gliavasotrope Schädigungsmuster: Wernicke Enzephalopathie Neuropathologisch ist die W.E. die am häufigsten am zentralen Nervensystem nachweisbare Alkoholschädigung. Man sieht sie in großen neuropathologischen Obduktionsserien in 1.76%14.23 . Männer werden mindestens 3x häufiger als Frauen betroffen. Die ursprüngliche Bezeichnung als Pseudoencephalitis haemorhagica superior sollte aufgegeben werden, da entzündliche Infitrate allenfalls leicht und im Sinne einer Rekation vorkommen und auch Erythrodiapedesen nur fakultativ vorkommen. Morphologie: Mikroskopisch steht im Vordergrund eine Proliferation von Kapillaren und kleinen Venen unter gleichzeitiger Vermehrung der Endothel- und Perithelzellen sowie eine unterschiedlich stark ausgeprägte spongiöse Gewebsauflockerung mit Proliferation von z.T.faserbildenden Astrozyten. Diese wird begleitet - je nach Überlebensdauer - vom Auftreten von Siderophagen und Lipophagen und - im akuten Stadium - von Erythrodiapedesen. Dieser Befund erklärt den makroskopischen Nachweis dunkel getönter und geschrumpfter Corpora mamillaria (Prädilektionsort der W.E. sind die Corpora mamillaria, die Umgebung des 3.Ventrikel, seltener die Vierhügelregion und die Umgebung des Aquäduktes.) In einer eigenen Serie von 101 Fällen waren nur 4x die Corpora mamillaria ausgespart. In solchen Fällen entstehen differentialdiagnostische Schwierigkeiten bei der Abgrenzung gegenüber adulten Formen der subakuten nekrotisierenden Enzephalomyelopathie Leigh. (Das gliovasotrope Schädigungsmuster bevorzugt die graue Substanz, wobei die Nervenzellen selbst weitgehend verschont bleiben) Wo die Veränderungen auf vorwiegend faserhaltige Gebiete übergreifen, überwiegen gliöse Reaktionen, so z.B. im Bereich der Massa intermdia. Das ausschließliche Vorkommen von Erythrodiapedesen sollte nur dann als akutes Stadium der W.E. interpretiert werden, wenn nicht eine allgemeine Tendenz zur Schrankenstörung besteht und wenn die Erythrodiapedesen intensiv sind. In seltenen Fällen greift der Prozeß bis auf den Boden des 4.Ventrikel, seltener noch auf die Großhirnrinde über, wobei andere pathogenetische Prinzipien vorherrschen als bei der oben erwähnten kortikalen Atrophie. Das Vorkommen gliotischer Narbenstränge entlang der Wand des 3.Ventrikels und ein Übergreifen auf den Thalamus oder auf die Fornices gibt einen Hinweis auf die amnestischen Störungen. Die eigenartige Verteilung wird mit dem hohen Transketolasegehalt in den Corpora mamillaria in Verbindung gebracht. Mit der Deoxyglukose-Technik ließ sich eine hohe Energieverbrauchsrate in den Corpora mamillaria nachweisen. Experimentell läßt sich das Bild durch Thiaminmangel erzeugen. Unabhängig vom Bild der W.E. wurden wohl aber im Zusammenhang mit Korsakow-Syndromen Chromatolysen der Nervenzellen im Bereich der Stammganglien und der Rinde beschrieben, die dem Bild der Pallagra entsprechen und möglicherweise auf Nikotinsäuremangel zurückzuführen sind.