\documentclass[11pt]{article}
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\selectlanguage{italian}
\parindent 0mm

\begin{document}
\pagestyle{empty}
%\frenchspacing
{\LARGE {\bf MODULO 1 d'ordine per DICE 3} }

\vspace{-0.6mm}
\rule[.4cm]{10.46cm}{1pt}

\vspace{-4.5mm}
valido fino al 31 gennaio 1995
\vspace{3mm}

\begin{tabular}{r l}
Cognome: & \makebox[7cm]{ \dotfill } \\
Nome: & \makebox[7cm]{ \dotfill } \\
Società: & \makebox[7cm]{ \dotfill } \\
Via: & \makebox[7cm]{ \dotfill } \\
\end{tabular}

\begin{tabular}{r l r l}
{\bf Codice Fiscale:} & \makebox[6cm]{ \dotfill } & P.IVA: & \makebox[4cm]{ \dotfill } \\
\end{tabular}

\begin{tabular}{r l r l}
Città: & \makebox[4cm]{ \dotfill }    & CAP: & \makebox[3cm]{ \dotfill } \\
Telefono: & \makebox[4cm]{ \dotfill } & Internet: & \makebox[3cm]{ \dotfill } \\
Telefax: & \makebox[4cm]{ \dotfill }  &  Fido: & \makebox[3cm]{ 2: \dotfill } \\
\end{tabular}

Indicare le quantità ordinate:

\vspace{-4mm}

\begin{tabular}{c l r r}
Q.tà & Descrizione & \begin{minipage}{1.4cm} \vspace{.2cm} Prezzo unitario \vspace{.2cm} \end{minipage} & Totale \\
\makebox[.8cm]{ \dotfill } & Studente & 180000 & \makebox[3cm]{ \dotfill } \\
\makebox[.8cm]{ \dotfill } & Utente SAS o MANX n. \makebox[2.5cm]{ \dotfill } & 198000 & \makebox[3cm]{ \dotfill } \\
\makebox[.8cm]{ \dotfill } & Nuovo utente & 300000 & \makebox[3cm]{ \dotfill } \\
\makebox[.8cm]{ \dotfill } & Offerta IPISA studente & 165000 & \makebox[3cm]{ \dotfill } \\
\makebox[.8cm]{ \dotfill } & Offerta IPISA utente MANX/SAS & 180000 & \makebox[3cm]{ \dotfill } \\
\makebox[.8cm]{ \dotfill } & Offerta IPISA & 199000 & \makebox[3cm]{ \dotfill } \\
\cline{4-4}
& & & \\
{\bf Data}: & \makebox[3cm]{ \dotfill } & {\bf Totale} Lit. & \makebox[3cm]{ \dotfill }\\
{\bf Firma}: & \makebox[3cm]{ \dotfill } & & \\
\end{tabular}

\begin{footnotesize}
L'offerta IPISA è valida solo per i partecipanti all'incontro e solo se l'ordine e
il relativo pagamento avvengono prima del 30 Novembre 1994.

Gli insegnati posso usufruire dello stesso prezzo studenti.

Sia gli studenti che gli insegnati dovranno fornire la documentazione necessaria ad attestare il loro stato.

I prezzi dati sono IVA inclusa.
\end{footnotesize}

\rule[1mm]{16.5cm}{.5pt}

{\bf Modalità di pagamento}(indicare la scelta):
\begin{itemize}
\item Bonifico Bancario su Banca CRT, agenzia n.282 di Chieri (TO).\\
      Coordinate bancarie: ABI 06320-CAB 30360-C/C 2150165/63.
\item Vaglia postale indirizzato a:
      CATMU s.n.c. - Via G. Di Vittorio, 22 - 10023 Chieri (TO).
\end{itemize}

\rule[4mm]{16.5cm}{.5pt}

\vspace{-4mm}
La spedizione della merce avverrà entro 15 gg. lavorativi dalla data di ricevimento ordine ad avvenuto incasso.

{\bf L'ordine privo di codice fiscale o partiva IVA non verrà accettato} per
impossibilità di emettere fattura.

\rule{16.5cm}{.7pt}

{\Large {\bf Parte facoltativa} } \makebox[3cm]{ } Professione: \makebox[7cm]{ \dotfill } \\
Configurazione Amiga (Modello, KickstartRom, OS, RAM, interfaccie, HD, Shell, etc.): \\
\makebox[15cm]{ \dotfill } \\
Utilizzo principalmente Amiga per: \makebox[7cm]{ \dotfill } \\
Possiedi:
\begin{tabular}{l c l c l c l c}
Modem & \fbox{S} & Modem/Fax & \fbox{S} & GFX card & \fbox{S} & MS-DOS & \fbox{S} \\
Midi & \fbox{S} & CDRom drive & \fbox{S} & Scanner & \fbox{S} & Apple & \fbox{S} \\
2 Amiga & \fbox{S} & Digit.audio & \fbox{S} & Digit.video & \fbox{S} & Sega & \fbox{S} \\
\end{tabular}
\end{document}